NEUROLOGY EDITION: Bagaimana Kita Mengenal Tanda - Tanda Rangsangan Selaput Otak / Meningeal Sign???

    Masih ingat dengan kasus kesehatan yang menyerang salah satu penyanyi yang cukup terkenal di Indonesia, Ashanty, 2-3 pekan yang lalu? dia dinyatakan tim dokter mengalami radang selaput otak yang disebut juga meningitis. Nah kalo kita penasaran sebenarnya bagaimana dokter menentukan seseorang itu mengalami keradangan pada selaput otak atau meningitis, mari kita belajar bersama - sama tentang pemeriksaan sederhana untuk mengenali meningeal sign.

         Meningeal sign atau tanda rangsangan meningeal timbul bila ada rangsangan  atau iritasi pada meningen atau selaput otak, baik pada otak maupun medula spinalis. Meningeal sign ini muncul akibat keradangan  atau rangsangan meningen pada kelainan seperti meningitis dan stroke SAH  (Subarachnoid Hemorrhage). Adapun tanda - tanda meningitis dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

           Pemeriksaan tanda meningeal terdiri dari kaku kuduk, kernig, brudzinski I s/d IV. Namun terdapat tanda kekakuan leher yang bukan merupakan meningeal sign seperti pada tetanus, sepsis, abses retrofaringeal. artritis servikal, demam tifoid, dan parkinson tahap lanjut. Bedanya pada kasus tersebut, kekakuan atau tahanan leher cenderung timbul ke segala arah yang pada kaku kuduk murni tahanan leher hanya pada saat dagu difleksikan.

Nah, sekarang kita bahas satu persatu cara memeriksa tanda - tanda meningeal seperti berikut:

A. Brudzinski I

• Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada
• Memutar kepala pasien ke samping kanan kiri serta menoleh ke kanan kiri apakah ada tahanan untuk mengecek adanya gejala ekstrapiramidal atau spasme otot selain tanda meningeal
• Memegang kepala penderita dengan tangan kiri dan kanan, kemudian memfleksikan kepala dagu penderita ke arah sternum/ dada penderita apakah ada tahanan  atau nyeri di leher. Pada kondisi normal dagu dapat menyentuh dada
• Kaku kuduk (+) : jika dagu tidak dapat menyentuh dada
•  Brudzinski (+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan kaku kuduk terlihat fleksi sejenak pada tungkai bawah

B. Brudzinski II

• Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada
• Memfleksikan salah satu kaki lurus pada sendi panggul maksimal 
•  Brudzinski tungkai  II(+) : jika terlihat adanya fleksi kaki kontralateral (yang tidak mengalami parese)

C. Brudzinski III

• Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada
• Menekan kadua pipi atau infra orbita pasien dengan kedua tangan pemeriksa
•  Brudzinski III(+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan terdapat fleksi pada kedua lengan

D. Brudzinski IV

• Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada
• Menekan tulang pubis penderita dengan tangan pemeriksa
•  Brudzinski  IV(+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan terlihat fleksi  pada kedua tungkai bawah

E. Kernig  

• Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada
• Memfleksikan paha pada sendi panggul dan lutut 90 derajat
• Ekstensikan tungkai bawah pada sendi lutut, normalnya dapat mencapai 135  derajat
• Kernig (+) : jika ada tahanan atau nyeri dan sudut tidak mancapai 135 derajat

Untuk lebih jelas, pembaca dapat melihat video tutorial pemeriksaan tanda meningeal pada blog ini.

--- TERIMA KASIH, SEMOGA BERMANFAAT ---

Read More

Gastrointestinal edition: Esophageal Symptoms

1. Disfagia
      Disafagia adalah gejala utama dari penyakit yang mengenai esofagus yang ditandai dengan kesulitan dalam menelan makanan. Ketika nantinya kita menemui pasien dengan gejala disfagia kita harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:

• Letak obstruksi :  Dimana pasien merasa makanan atau minuman terganjal ? Pasien biasanya dapat menunjukkan letaknya, namun biasanya korelasi dengan letak sesungguhnya sangatlah buruk.
• Onset: Seberapa cepat gejala muncul? obstruksi oleh karena kanker biasanya progresif dalam beberapa bulan, sedangkan  benign peptic stricture biasanya telah memiliki riwayat GERD        ( Gastroesophageal reflux disease) dan progresif disfagia.
• Perjalanan gejala: apakah intermiten (hilang timbul)?   terjadi pada awal beberapa suapan makanan pertama (spasme lower esophageal ring )? Progresif (kanker, striktur, akalasia)?
• Padat/cair:  kedua bentuk baik makanan maupun minuman ( biasa pada akalasia dan spasme laring)? jika hanya makanan pada biasanya akibat obstruksi fisik seperti pada kanker.
• Gejala penyerta :  heartburn ( striktur esofagus akibat GERD), penurunan berat badan dan lemah (kemungkinan suatu keganasan).  batuk, dan tersedak  kemungkinan faringeal disfagia akibat disfungsi motorik ( penyakit neuron motoris yang menyebabkan bulbar atau pseudobulbar palsy).    

Untuk penyebab dari disfagia secara garis besar adalah sebagai berikut:

•   Oral:   ulserasi mukosa mulut, infeksi mulut dan tenggorokan.
•   Neurologis:   cerebrovascular event, bulbar dan pseudobulbar palsies, myasthenia gravis  
•   Dismotilitas:  achalasia, systemic sclerosis, presbyesophagus  
•   Mekanik:  pharyngeal pouch, esophageal cancer, peptic stricture,  striktur jinak lainya, kompresi ekstrinsik pada esofagus (tumor tiroid dan paru - paru yang besar).

2. Odynophagia  
     Odinofagia merupakan rasa sakit karena proses menelan. Biasanya berupa rasa tidak nyaman pada substernal ketika menelan yang dimungkinkan oleh karena keradangan esofagus  ( esofagitis infektif, candida esofagus, herpes, cytomegalovirus, peptic ulcer,  perforasi esofagus ).

3.  Heartburn dan acid reflux  
      Biasa juga dikenal sebagai gastroesophageal reflux disease (GERD) yang disebabkan oleh regurgitasi atau kembali naiknya isi lambung ke esofagus oleh karena mekanisme antirefluks yang tidak kompeten pada  gastroesophageal junction (GEJ) akibat obat ataupun kelainan organik seperti hiatal hernia.
    Ciri tipikal dari GERD adalah sebagai berikut :

• Lokasi:  midline, retrosternal
• Radiasi/ penjalaran:  sepanjang tenggorokan dan kadang - kadang regio infraskapular
• Karakter: rasa terbakar
• Faktor yang memperburuk: memburuk ketika sesudah makan dan ketika perubahan posisi yang meningkatkan tekanan perut ( tidur terlentang, membungkuk dll). Juga dapat memburuk ketika kehamilan, makanan atau minuman tertentu ( alkohol, kopi, coklat, makanan berlemak ) dan beberapa obat ( ca channel blocker, antikolinergik ) yang beraksi pada tekanan sfingter GEJ.
• Gejala penyerta :  biasa disertai dengan rasa pahit (regurgitasi asam) atau saliva yang keluar banyak pada mulut (waterbrash) yang disebabkan esophageo salivary response ( Kelenjar liur dapan memproduksi 10 mL saliva/menit.

3. Dyspepsia  
    Dispesia atau sering dikenal sebagai indigesti  atau adanya gangguan pada proses pencernaan yang biasanya ditandai dengan gejala sebagai berikut:

• Ketidaknyamanan pada perut bagian atas
• Perut terasa penuh 
• Sendawa

!!!Note: harus waspada akan kemungkinan adanya gejala proses patologis yang serius ( anemia, penurunan berat badan, disfagia, perdarahan per rektal, melena / berak hitam, lembek, berbau akibat perdarahan saluran pencernaan atas, masa abdomen.

Read More

Respiratory Edition: Batuk dan Ekspektorasi ???

  Batuk merupakan gejala yang biasa muncul pada gangguan sistem respirasi baik oleh karena infeksi saluran pernafasan atas, efek buruk rokok dll. Dan yang harus diperhatikan dari batuk adalah:

• Durasi dan waktu batuk
• Karakter batuk (proyektil atau lainya)
• Faktor eksaserbasi
• Adanya sputum atau ekses dari sekresi respirasi yang dikeluarkan lewat batuk            ( Seberapa sering? banyak? seberapa sulit untuk dikeluarkan? warna? konsistensi? dan bau? )

!!! Note: Batuk dapat merupakan gejala tunggal pada  childhood asthma

1. Karakter batuk

• Batuk kronis yang lebih dari 3 minggu dapat disebabkan  asma, karsinoma, interstitial disease, bronchiectasis, gastroesophageal reflux disease, dan postnasal drip.
• Perokok dapat mengalami batuk kronis, terutama di pagi hari, sehingga penting untuk kita mengetahui pola dari batuknya.
• Karakter dari batuk dapat digunakan untuk mengetahui penyebabnya. Untuk mengetahui penyebab dan karakter batuk, kita dapat melihat pada tabel di bawah ini : 

 

2.  Karakter Sputum

•  Upayakan untuk menanyakan kuantitas produksi sputum dengan istilah - istilah yang diketahui (sendok teh, gelas dll )
• Mucoid  sputum  terlihat putih atau bening tetapi dapat berubah ke abu- abuan pada perokok 
• Purulent sputum biasanya berwarna kuning atau hijau yang menandakan adanya infeksi walaupun pada asma juga dapat menyebabkan sputum berwarna hijau karena adanya eusiofil.
• Sputum yang susah untuk dikeluarkan atau dilepas dapat dijumpai pada penderita asma
• Pada bronchopulmonary aspergillosis dapat dijumpai "miniature tree-like bronchial casts"

Untuk lebih detainya dapat dilihat pada tebel di bawah ini:

3.  Hemoptysis   

    Hemoptisis adalah batuk yang disertai dengan keluarnya darah yang bervariasi dari hanya bercak atau berwarna merah cerah (pada pasien gagal jantung) sampai sangat banyak dan mengancam jiwa.
Yang harus diperhatikan pada hemoptisis adalah:

• Jumlah
• Warna
• Frekuensi
• dan karakter dari sputum yang menyertai
• Adanya perdarahan di daerah lain selain saluran pernafasan

    Pada   hemoptysis  masif ( = >500 mL dalam 24 jam), hemoptisis dapat membingungkan dokter apakah darah ini berasal dari hidung, mulut, dan saluran pencernaan (hematemesis).
     Penyebab hemoptisis antara lain:

• Bronkitis
• Karsinoma
• Emboli pulmonal
• Infark paru
• Tuberkulosis
• Fibrosis kistik 
• Abses paru  

!!!!note: Waspada pada adanya perdarahan pada beberapa daerah (kulit, GIT dll) yang dapat menandakan kelainan koagulasi yang mengancam jiwa.

--- TERIMA KASIH, SEMOGA BERMANFAAT ---

Read More

Cardiovascular edition: Chest Pain ????

   Chest pain atau sakit pada daerah dada merupakan gejala pada sistem kardivaskuler yang paling umum dan penting. Namun karakter  dari chest pain dapat berbeda - beda tergantung apa penyebabnya, oleh karena itu perlu adanya tindakan diagnosis lebih lanjut mulai dari history taking, pemeriksaan fisik, maupun tambahan seperti EKG dll.

Seperti pada penyakit lain, history taking harus mencakup:

• Karakter ( crushing, burning, aching, stabbing, etc.)
• Lokasi pasti
• Radiasi
• Severity ( skala 1-10)
• Mode dan rate of onset (ketika berolaraga atau istirahat, seberapa sering?)
• Perubahan rasa sakit . semakin sakit atau menurun???
• Durasi (jika sekarang sudah reda )
• Faktor eksaserbasi/ kambuh ( terutama, apakah dipengaruhi oleh respirasi atau pergerakan???
• Faktor yang meringankan/ Relieving factors ( termasuk penggunaan obat nitroglycerin dll)
• Gejala penyerta ( mual, muntah, berkeringat dll )

!!! note: pasien dengan riwayat cardiac pain dapat bercerita apakah nyerinya sama atau berbeda dengan pengalaman sebelumnya.

Untuk differential diagnosis dari chest pain adalah sebagai berikut:

1. Angina   
       Angina pectoris , atau   angina  adalah nyeri yang disebabkan karena iskemia miokard dan terbentuknya produk toksisk dari respirasi pada otot. Biasanya disebabkan oleh coronary artery disease tetapi dapat disebabkan penyakit jantung lainnya seperti  aortic stenosis atau hypertrophic cardiomyopathy. 
    Angina berasal dari bahasa latin untuk  “choking,” dan biasanya inilah yang dideskripsikan oleh pasien. Rasa sakit biasanya dirasakan pada bagian tengah dari dada depan dan menjalar naik ke dagu dan pundak, atau  ke bagian lebih bawah (tangan atau daerah umbilikus ). Pola ini disebabkan oleh kesamaan asal secara embriologis dari jantung dan bagian - bagian tubuh tersebut. Dan rasa "sakit" pada angina merupakan rasa yang biasanya sulit untuk dideskripsikan dan sering dinyatakan dengan   " rasa tidak nyaman".

Pada angina yang sesungguhnya akan memiliki ciri  ciri sebagai berikut:

1. Retrosternal
2. Deskripsi “menekan” “berat” atau “terikat oleh tali dengan kuat”  
3. Memberat dengan  kegiatan fisik atau peningkatan stres, cuaca dingin, atau setelah makan.
4. Merasa lega ketika beristirahat, menggunakan spray, pil, atau pasta nitrat dalam beberapa menit
5. Tidak dipengaruhi pernafasan atau gerakan
6. Biasanya disertai susah bernafas

 2. Myocardial infarction (MI)   
      Biasa disebut serangan jantung. Nyeri sama dengan angina namun lebih parah, persisten (walaupun dengan minum nitroglyserin ) yang disertai mual, berkeringat, dan muntah.

3.  Pericarditis   
        Penyebab tersering adalah infeksi virus dan bakteri, MI atau uremia.
Karakter:

1.  Nyeri konstan di bagian retrosternal 
2.  Memburuk dengan inspirasi (nyeri pleuritik) Worse on inspiration (pleuritic pain)  
3.  Sedikit menurun dengan duduk sedikit ke depan   
4.  Tidak berhubungan dengan pergerakan atau peningktan aktivitas

4. Spasme Esofagal
      Sering dikira  MI atau angina. Karakter:

1. Nyeri seperti terbakar di retrosternal yang berat  
2. Onset sering ketika setelah makan adatu minum
3. Dapat berkaitan dengan disfagia (sulit menelan)  
4. Dapat berhubungan dengan riwayat dispepsia  
5. Dapat meringan dengan nitroglycerin karena nitroglycerin juga merupakan  smooth muscle relaxant (menyebabkan hampir sama dengan angina). Tertapi nitroglycerin pada kasus ini membutuhkan waktu yang lebih lama sekutar 20 menit lebih yang dapat membedakan dengan angina.    

  5.   Gastroesophageal reflux disease (“heartburn”)     

• Retrosternal, rasa seperti terbakar  
• Mereda dengan minum antasida
• Permulaan setalah makan    

 6.  Dissecting aortic aneurysm   
       HARUS dapat dibedakan dengan MI karena terapi thrombolysis ( pada MI ) dapat mengakibatkan hal yang fatal.

1. Nyeri yang berat "menyayat"   
2. Dirasakan posteriorly diantara "shoulder blades"  
3. Persisten, terparah pada saat onset 
4.  Pasien biasanya memiliki riwayat hipertensi dan marfanoid.

 7.    Pleuritic (respiratory) pain   
       Sebagian besar disebabkan oleh sistem respirasi terutama karena pulmonary embolus (PE) dan
pneumothorax.

1. Nyeri yang tajam dan memberat dengan inspirasi dan batuk
2. Tidak sentral, lokasi biasanya pada salah satu sisi
3. Tidak menjalar
4. Tidak meringan dengan nitroglycerin  
5. Berhubungan dengan sesak, sianosis dll    

 8.    Musculoskeletal pain   
        Biasanya disebabkan oleh cedera, fraktur, chndritis dll.

1. Terlokalisasi pada beberapa titik di dada 
2. Memberat degan pergerakan dan respirasi
3. Area nyeri kaku pada palpasi 

     !!! Nice to know:  Tietze’s syndrome  adalah  costochondritis ( radang pada kartilago kostal) pada     kosta 2, 3,dan 4.  Disertai rasa bengkak yang keras atau kaku  pada sendi costosternal. 

---- TERIMA KASIH, SEMOGA BERMANFAAT ----

Read More

Bagaimana cara suplementasi oksigen pada neonatus ??? Mau tau???

               Setelah sebelumnya di jelaskan bagaimana metode penentuan terapi oksigen pada neonatus, sekarang kita akan membahas sedikit tentang alat yang dapat digunakan untuk terapi oksigen  tersebut sebagai berikut:

1. Inkubator 

• Menggunakan selang dengan aliran tinggi
• Butuh waktu + 10 menit untuk stabilisasi oksigen
• Kadar O2 turun dengan cepat bila tutupnya dibuka
• Tidak direkomendasikan untuk di ruang bersalin

2. Head box

• Kecepatan  Aliran 5 – 7 L /menit ( Kec. Aliran >  7 L/menit: ↑O2, berisik, bayi muntah)
• Perlu kec. aliran tinggi untuk mencapai 
• Aliran gas 2-3L/menit diperlukan untuk mencegah rebreathing CO2

3. Nasal kanul

• Kec . Aliran rendah < 2L/menit ( low flow )
• Untuk suplai O2 minimum
• Risiko kecil terjadi obstruksi oleh mukus
• Tidak perlu humidifikasi
• Namun FiO2 tidak mudah ditentukan

4.CPAP (Continous Positive Airway Pressure)

Merupakan alat yang mempertahankan tekanan positif

pada jalan napas neonatus saat pernapasan spontan

Indikasi penggunaan nasal CPAP :

1. Neonatus preterm dengan respiratory distress syndrome( RDS )
2. neonatus dengan transient tachypnea of the newborn ( TTN )
3. neonatus dengan meconium aspiration syndrome(MAS )
4. neonatus preterm dengan apnea berulang dan bradikardi
5. neonatus dengan paralisis diagfragma
6. neonatus dalam proses transisi setelah pemakaian ventilator
7. neonatus dengan penyakit saluran napas seperti trakeomalasia dan bronkiolitis
8. neonatus setelah menjalani operasi abdomen atau thorak

Hal yang penting pada pemberian O2melalui CPAP :

1. Botol tidak mengeluarkan gelembung
2. Pemeriksaan sistem dilakukan setiap 2-4 jam
3. Amati kembung pada perut lihat gambaran kontur usus dan auskultasi bunyi usus
4. Ukuran prong harus tepat berada pada posisi yang benar

Kapan CPAP nasal disebut gagal :

1. Tingkat FiO2 < 60%
2. PaCO2 > 60 mmHg
3. Asidosis metabolik menetap BE (base excess) >-10
4. Retraksi yang jelas saat terapi CPAP
5. Sering terjadi episode apnea dan atau bradikardi

Jika CPAP gagal , maka langkah selanjutnya adalah menggunakan ventilator dengan terlebih dahulu melakukan intubasi dengan ETT (Endotracheal tube).

--- Terima Kasih , Semoga Bermanfaat ---

Read More